Pre-Existing Condition dalam Asuransi Kesehatan

Secara umum, asuransi kesehatan adalah produk asuransi (yang dapat dikelola oleh perusahaan asuransi jiwa –life insurance company– maupun perusahaan asuransi umum –general insurance company-) yang memberikan ganti rugi kepada tertanggung akibat terganggunya kesehatan pada diri tertanggung atau peserta asuransi yang menyebabkan terjadinya kehilangan atau kerugian keuangan (financial loss).

Bukti adanya kerugian keuangan yang dialami tertanggung adalah harus dikelurkannya biaya-biaya medis yang harus ditanggung peserta asuransi akibat ia harus menjalani perawatan di rumah sakit, baik rawat inap (in-patient) maupun  rawat jalan (out-patient).

Pre-Existing Condition dalam Asuransi Kesehatan

Salah satu aturan main yang biasanya diatur dalam polis asuransi kesehatan (health insurance) adalah pre-existing condition yaitu ketentuan mengenai kondisi kesehatan yang telah ada sebelum tertanggung mendaftarkan diri sebagai peserta asuransi kesehatan. Kondisi yang ada sebelumnya inilah yang tidak akan ditanggung oleh perusahaan asuransi (penanggung) sampai suatu jangka waktu tertentu setelah periode asuransi berjalan.

Kejadian klaim tertentu dapat dijamin dari awal periode dengan syarat bahwa penyakit tersebut telah sembuh dalam kurun waktu tertentu sebelum masa pertanggungan asuransi berjalan, misal 1 (satu) tahun sebelumnya. Sebagai contoh, Anda pernah didiagnosa oleh petugas medis menderita penyakit kanker namun sudah dinyatakan sembuh setahun yang lalu, maka perusahaan asuransi dapat mengambil keputusan untuk menerima risiko penyakit tersebut sejak awal pertanggungan atau harus melewati masa tunggu (elimination or waiting period) tertentu yaitu suatu periode sejak tanggal pertanggungan dimulai sampai dengan tanggal yang telah ditetapkan dimana peserta asuransi belum berhak mendapatkan layanan klaim atas suatu kejadian jika belum melewati masa tunggu.

Mengapa ketentuan pre-existing condition ini diperlukan ?. Ketentuan ini antara lain dibuat dengan tujuan untuk menghindari adanya anti seleksi atau adverse selection yang mungkin dilakukan oleh individu atau sekelompok orang dimana tujuan membeli asuransi guna mendapatkan keuntungan atau benefit atas masalah kesehatan yang sudah ada sebelumnya. Indikasi adanya adverse selection terjadi karena hanya peserta asuransi yang mengetahui secara benar tentang kondisi kesehatannya sementara perusahaan asuransi kurang atau tidak memahami hal itu dengan baik. Disamping itu, fungsi asuransi tidak akan berjalan sebagaimana mestinya jika penanggung harus menerima suatu risiko yang sudah dan sedang dialami peserta. Padahal risiko yang dapat diasuransikan harus memenuhi syarat suatu peristiwa yang tidak pasti (fortuitous) yang terjadi selama masa pertanggungan berlaku. Hal ini secara jelas juga disebutkan dalam UU No 40 Tahun 2014, “asuransi adalah perjanjian antara dua pihak dimana perusahaan asuransi akan memberikan penggantian kepada tertanggung karena terjadinya suatu peristiwa yang tidak pasti”.      

asuransi kesehatan

Share this article :
20
fb-share-icon20

Disclaimer

All content and information on this website is published in good faith and for general information purpose only. We do not make any warranties about the completeness, reliability and accuracy of information on this site or found by following any link on this site. Any action you take upon the information found on this website is strictly at your own risk.

The owner will not be liable for any errors or omissions in this information nor for the availability of this information. The owner will not be liable for any losses, injuries, or damages from the display or use of this information.